Formulario de autocertificación para la vacuna contra la COVID-19

Antecedentes: en el Plan de Vacunación contra la COVID-19 para el Personal de los NIH (en inglés), se establecen etapas según la disponibilidad de las vacunas, las recomendaciones de los CDC, los aspectos relacionados con el cargo y el ambiente laboral (grupo para el regreso al sitio de trabajo, riesgo de exposición y carácter imprescindible del cargo para llevar a cabo la misión), y los riesgos de complicaciones de la COVID-19 debido a afecciones médicas subyacentes o la edad. Teniendo en cuenta el mayor riesgo de presentar complicaciones de la COVID-19 a causa de afecciones médicas subyacentes, los NIH crearon un proceso que les permite a sus empleados recibir prioridad dentro de su fase designada de vacunación con base en su propia certificación de afecciones médicas crónicas preexistentes (FORMULARIO DE AUTOCERTIFICACIÓN PARA LA VACUNA CONTRA LA COVID-19) (en inglés). En respuesta a la solicitud reciente de los NIH a sus empleados para que certifiquen si presentan afecciones médicas que los hagan más propensos a malos desenlaces a causa de la COVID-19, muchos empleados de los NIH respondieron y manifestaron su interés en recibir prioridad para vacunarse contra la COVID-19 no solo dentro de su fase designada, sino para recibir la vacuna de inmediato debido a una necesidad médica urgente; otros empleados solicitaron que se les diera prioridad debido a su edad. Las necesidades médicas individuales deben estar en equilibrio con el objetivo del programa de vacunación, que es aumentar al máximo la seguridad y la continuidad de la fuerza laboral, reducir al mínimo el riesgo de la trasmisión en el sitio de trabajo del virus del SARS-CoV-2, que causa la COVID-19, y evitar la trasmisión de este virus a los pacientes de los NIH. Sin embargo, hay algunas situaciones médicas en las que la vacuna es urgente y recomendada por el médico remitente, pero no es posible recibirla por fuera de los NIH debido a problemas logísticos en la comunidad.

El Equipo de Respuesta al Coronavirus de los NIH evaluó la respuesta general del personal a las solicitudes de excepción, los riesgos médicos generales que se conocen en la actualidad y el suministro previsto de vacunas para los NIH, y estableció el único tipo de afección o circunstancia médica que se considerará en este momento para una excepción fuera de la fase designada de vacunación en el proceso de prioridad actual. Esta única excepción es para las personas que pronto tendrán el sistema inmunitario gravemente afectado, lo que haría que la futura vacuna contra el SARS-CoV-2 no fuera eficaz, y que agotaron todos los medios de acceso para vacunarse por fuera de los NIH. Algunos ejemplos de estas afecciones son trasplante inminente de órganos, inmunodepresión inminente debido a tratamiento para alguna enfermedad autoinmunitaria y próxima quimioterapia para el cáncer. El solo hecho de tener una o más afecciones médicas, edad avanzada, o un viaje o un evento social programados que aumenten el riesgo de que una persona contraiga el SARS-CoV-2 no constituye una causa para recibir una excepción.

Instrucciones: para solicitar una excepción al sistema de prioridad actual de vacunación de los NIH debido a una necesidad médica urgente, lea y acepte la “Declaración sobre la Ley de privacidad” y luego haga clic en el enlace para ir al formulario de “Solicitud de excepción al Plan de Vacunación contra la COVID-19 para el Personal de los NIH debido a una necesidad médica urgente”. A la información que ingrese, se le retirarán los datos personales para que la revisen los miembros del Comité de Excepciones para la Priorización de la Vacuna (en lo sucesivo, el Comité de Excepciones), nombrado para evaluar las solicitudes de excepción pero, de otra manera, esta información se protegerá según los requisitos de la Ley de Privacidad. Completar este formulario de solicitud y recibir la vacuna contra la COVID-19 en los NIH es completamente voluntario. Solo complete este formulario si desea que los NIH lo consideren a fin de recibir prioridad para vacunarse urgentemente contra la COVID-19. Incluso si completa este formulario, es posible que los NIH no le ofrezcan la vacuna contra la COVID-19 antes de su fase asignada de vacunación, según se describe en el Plan de Vacunación contra la COVID-19 para el Personal de los NIH.

Declaración sobre la Ley de privacidad

Esta declaración se realiza de acuerdo con la Ley de Privacidad [Privacy Act] de 1974 (5 U.S.C. § 552a): se autoriza la obtención de la información solicitada en el presente formulario de acuerdo con el 5 U.S.C. 1302, 2951, 4118, 4308, 4506, 7501, 7511, 7521 y el Decreto Presidencial 10561. Asimismo, se autoriza la obtención de la información de acuerdo con el Decreto Presidencial 12196: Emergencia de salud pública [Public Health Emergency]. El diligenciamiento de este formulario es voluntario; sin embargo, negarse a proporcionar algunos o todos los datos solicitados puede demorar la vacunación contra la COVID-19 de una persona que haya solicitado recibir prioridad debido a afecciones médicas subyacentes por parte del Servicio Médico Ocupacional (OMS) de la División de Salud y Seguridad Ocupacionales (DOHS) de la Oficina de Servicios de Investigación (ORS) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos. Estos datos se usarán principalmente con el objetivo de evaluar la necesidad médica urgente que requiera la vacunación inmediata en casos en los que las personas pronto estarán gravemente inmunodeprimidas, haciendo que la futura vacuna contra el SARS-CoV-2 no fuera eficaz y que hayan agotado el acceso a todos los medios de vacunación por fuera de los NIH.

La información que ingrese se incluirá en el sistema de archivo de la Ley de privacidad, y se empleará o se divulgará para fines usuales que se describen y están publicados en el siguiente “Aviso del sistema de archivo (SORN): 09-25-0105 Administración: expedientes médicos de empleados, científicos visitantes, becarios y otras personas que reciben atención médica por medio de la Unidad Médica para Empleados”. https://www.federalregister.gov/documents/2002/09/26/02-23965/privacy-act-of-1974-annual-publication-of-systems-of-records (en inglés)

Haga clic en “Proceder” a continuación para completar el formulario de “Solicitud de excepción al Plan de Vacunación contra la COVID-19 para el Personal de los NIH debido a una necesidad médica urgente”.
Nota: debe estar conectado a la intranet o a la VPN de los NIH para acceder al formulario.

Haga clic en “Proceder” a continuación para completar el formulario de “Solicitud de excepción al Plan de Vacunación contra la COVID-19 para el Personal de los NIH debido a una necesidad médica urgente”.
Nota: debe estar conectado a la intranet o a la VPN de los NIH para acceder al formulario.